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00、東京2020大会協賛くじ 宝くじ購入代行日
    

01、 宝くじ組み合わせ
商品名
単価
数量
口数
金額
宝くじバラ
500円  -
宝くじ連番
500円  -
宝くじ縦バラ
500円  -
宝くじ特バラ
500円  -
宝くじ特連
500円  -
ロト7
300円 
合計 
宝くじ手数料 
ロト7手数料 
送料 
総合計 
※ロト7は継続回数5回のクイックピックでの購入となります。
なお口数は1〜5口の中から選択できます。


02、 お振込み先
     みずほ銀行
     三菱東京UFJ銀行
     ゆうちょ銀行

03、 お名前

     (例)山田 太郎
    

04、 フリガナ
     (例)ヤマダ タロウ
    

05、 お振込名義人
     (例)ヤマダ タロウ
    

06、 郵便番号
     (例)1230011(半角数字・ハイフン不要)
    

07、 都道府県
    

08、 住所
     (例)中央区銀座1−1
    

09、 年齢
    

10、 電話番号
     (例)03-1234-1234(半角数字・ハイフン)
    

11、 メールアドレス
     (例)taro.yamada@aabb.ocn.ne.jp
    

12、 ジャンボ宝くじ情報の配信について
    

▲13、 当サイトで購入した理由
     価格が安い
     信頼が置けそうだから
     前に利用したことがあったから
     ロト7とのセット販売があったから
     縦バラ購入があったから
     銀座での購入だから
     知人の紹介
     その他


▲14、 今後、あったらいいサービスをお聞かせ下さい(複数回答可)
     西銀座チャンスセンター以外での購入代行
     BIG(TOTO)とのセット販売
     スクラッチとのセット販売
     神社での祈願サービス
     宝くじ以外の買い物代行
     その他


▲15、 お問い合わせ・連絡内容
    


    
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