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00、 サマージャンボ&サマージャンボミニ宝くじ購入代行日
    

01、 宝くじ組み合わせ
商品名
単価
数量
口数
金額
宝くじバラ
300円  -
宝くじ連番
300円  -
宝くじ縦バラ
300円  -
宝くじ特バラ
300円  -
宝くじ特連
300円  -
宝くじミニバラ
300円  -
宝くじミニ連番
300円  -
ロト7
300円 
合計 
宝くじ手数料 
ロト7手数料 
送料 
総合計 
※縦バラ(バラエティセット/特連(福連セット)/特バラ(福バラセット)
※ロト7は継続回数5回のクイックピックでの購入となります。
なお口数は1〜5口の中から選択できます。


02、 お振込み先
     みずほ銀行
     三菱東京UFJ銀行
     ゆうちょ銀行

03、 お名前

     (例)山田 太郎
    

04、 フリガナ
     (例)ヤマダ タロウ
    

05、 お振込名義人
     (例)ヤマダ タロウ
    

06、 郵便番号
     (例)1230011(半角数字・ハイフン不要)
    

07、 都道府県
    

08、 住所
     (例)中央区銀座1−1
    

09、 年齢
    

10、 電話番号
     (例)03-1234-1234(半角数字・ハイフン)
    

11、 メールアドレス
     (例)taro.yamada@aabb.ocn.ne.jp
    

12、 ジャンボ宝くじ情報の配信について
    

▲13、 当サイトで購入した理由
     価格が安い
     信頼が置けそうだから
     前に利用したことがあったから
     ロト7とのセット販売があったから
     縦バラ購入があったから
     銀座での購入だから
     知人の紹介
     その他


▲14、 今後、あったらいいサービスをお聞かせ下さい(複数回答可)
     西銀座チャンスセンター以外での購入代行
     BIG(TOTO)とのセット販売
     スクラッチとのセット販売
     神社での祈願サービス
     宝くじ以外の買い物代行
     その他


▲15、 お問い合わせ・連絡内容
    


    
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