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本サービスの規約をお読みいただき、ご同意の上お申込みください。 各項目にご記入の上、送信ボタンをクリックして下さい。（▲は必須項目） ご案内のメールが届きましたら受付完了です。 ▲00、　能登半島地震被災地支援ドリームジャンボ宝くじ＆能登半島地震被災地支援ドリームジャンボミニ購入代行日 　　　　 5/8(水)【初日】 5/9(木)【大安】 5/15(水)【大安＆一粒万倍日】 5/21(火)【大安】 5/27(月)【大安＆一粒万倍日】 6/2(日)【大安】 6/7(金)【寅の日＆最終日】 ▲01、　宝くじ組み合わせ 商品名 単価 数量 口数 金額 バラ 300円  00 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200 250 300 350 400 450 500 600 700 800 900 1000 枚 - 連番 300円  00 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200 250 300 350 400 450 500 600 700 800 900 1000 枚 - 3連バラ 300円  00 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 枚 - 福バラ100 300円  00 100 200 300 400 500 枚 - 福バラ1000 300円  00 1000 2000 3000 4000 5000 枚 - 福連100 300円  00 100 200 300 400 500 枚 - ミニバラ 300円  00 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200 250 300 350 400 450 500 600 700 800 900 1000 枚 - ミニ連番 300円  00 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200 250 300 350 400 450 500 600 700 800 900 1000 枚 - ミニ3連バラ 300円  00 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 枚 - ミニ福バラ100 300円  00 100 200 300 400 500 枚 - ミニ福バラ1000 300円  00 1000 2000 3000 4000 5000 枚 - ミニ福連100 300円  00 100 200 300 400 500 枚 - ロト7 300円  -- 05 回 -- -- -- -- -- 口 合計  宝くじ手数料  ロト7手数料  送料  総合計  ※3連バラ/福連100/福バラ100 ※ロト7は継続回数5回のクイックピックでの購入となります。 なお口数は1〜5口の中から選択できます。 ▲02、　お振込み先 　　　　　みずほ銀行 　　　　　三菱ＵＦＪ銀行 　　　　　ゆうちょ銀行 ▲03、　お名前 　　　　　（例）山田　太郎 　　　　 ▲04、　フリガナ 　　　　　（例）ヤマダ　タロウ 　　　　 ▲05、　お振込名義人 　　　　　（例）ヤマダ　タロウ 　　　　 ▲06、　郵便番号 　　　　　（例）1230011（半角数字・ハイフン不要） 　　　　 ▲07、　都道府県 　　　　 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 香川県 徳島県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 ▲08、　住所 　　　　　（例）中央区銀座１−１ 　　　　 ▲09、　年齢 　　　　 20代 30代 40代 50代 60代 70代 80代 90代 100代 ▲10、　電話番号 　　　　　（例）03-1234-1234（半角数字・ハイフン） 　　　　 ▲11、　メールアドレス 　　　　　（例）taro.yamada@aabb.ocn.ne.jp 　　　　 ▲12、　ジャンボ宝くじ情報の配信について 　　　　 配信情報を受取る○ 配信情報を受取らない× 　　　　 ▲13、　当サイトで購入した理由 　　　　　価格が安い 　　　　　信頼が置けそうだから 　　　　　前に利用したことがあったから 　　　　　ロト7とのセット販売があったから 　　　　　3連バラ購入があったから 　　　　　銀座での購入だから 　　　　　知人の紹介 　　　　　その他 ▲14、　今後、あったらいいサービスをお聞かせ下さい（複数回答可） 　　　　　西銀座チャンスセンター以外での購入代行 　　　　　BIG（TOTO）とのセット販売 　　　　　スクラッチとのセット販売 　　　　　神社での祈願サービス 　　　　　宝くじ以外の買い物代行 　　　　　その他 ▲15、　お問い合わせ・連絡内容