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会員様番号
お客様の会員番号は、お水をお届けする際にお渡ししております納品書に記載されておりますお客様コード半角8文字になります。ご注文時は一番左の0は省略頂いても構 いません。


(例)お客様コード半角7文字

お名前(必須)
(例)相模太郎*

郵便番号(必須)
7ケタ半角数字 例) 0000000 

住所(必須)
(例)神奈川県中郡二宮町二宮106−1

建物名
(例)相模ビル5F

メールアドレス(必須)

配達希望日(必須)
(例)9月20日※お届け不可の日付をご指定された場合、最短日でお届けいたしますのでご了承下さい。  

ボトルの種類(必須)
※1回2本以上から受付になります。

ボトル数(必須)
※サービスチケットをご利用頂いて3本ご注文の場合ポイントシールの付与はございませんので、ご注意ください。
各種サービスチケットを含む総数・2本以上から

空ボトル数(必須)

サービス券


その他(その他取扱い商品は備考欄にご希望商品・個数を入力して下さい。)


備考