お申込み内容のご入力

お客様の会員番号は、お水をお届けする際にお渡ししております納品書に記載されておりますお客様コード半角8文字になります。ご注文時は一番左の0は省略頂いても構 いません。

（例）お客様コード半角7文字

（例）相模太郎*

７ケタ半角数字　例） 0000000　

（例）神奈川県中郡二宮町二宮１０６−１

（例）相模ビル5F

（例）９月２０日※お届け不可の日付をご指定された場合、最短日でお届けいたしますのでご了承下さい。※日時指定はできません 　

※１回２本以上から受付になります。 選択してください。 レギュラーボトル12L スリムボトル7L

各種サービスチケットおよびポイント交換分を含む総数（２本以上から）

選択してください。 ご紹介チケット